江政倫醫師

江政倫 醫師

板橋蒔美院長/北大蒔美主治醫師/三重蒔美主治醫師/汐止蒔美主治醫師/蒔美牙醫集團執行長

有許多因素會影響骨整合的結果,無庸置疑,患者齒槽骨條件絕對是關鍵因素。 植入人工植體的過程就像蓋房子,齒槽骨就是植體的地基,植體能否穩固,骨頭的寬度、高度、長度、以及品質都必須納入考量,給予妥善的骨頭環境才得以順利進行骨整合。 一旦評估骨頭條件不足,便必須進行相關補骨手術,甚至調整手術計畫,才能順利完成植牙重建。 這篇文章將和大家分享骨量及骨頭品質對骨整合的影響,並讓大家了解術前骨頭條件的評估方式。

剩餘的骨量,經常是植牙評估時的重要考量項目,影響骨頭萎縮狀況的因素很多,包括缺牙的時間、缺牙的部位、牙周病影響、長期佩戴活動假牙等因素都會有影響。

常規的植體長度約10mm左右,齒槽骨至少必須超過這個範圍,才能徹底容納植體,確保骨整合的正常進行。除此之外,骨頭與植體的接觸面積也會影響咬合力傳遞到齒槽骨的受力,接觸面積越大,能獲得較良好的預後,並減少應力集中造成骨頭的過量流失甚至引發併發症。對接觸面積影響最大的是植體的直徑,可植入的植體直徑範圍受到骨頭的寬度與長度,及各種相對位置的影響。

為確保骨整合良好,術前的骨量評估是不可或缺的,包括骨頭的高度、寬度、長度都是診斷時的重要依據。[1]

可用的骨頭高度:從齒槽脊頂到相對應的解剖構造為可用的骨頭高度。可用距離受限於重要解剖構造,例如:上顎鼻竇、下顎齒槽神經。 可用骨頭的寬度:頰(唇)側骨板( facial plate
  • 可用的骨頭高度:從齒槽脊頂到相對應的解剖構造為可用的骨頭高度。可用距離受限於重要解剖構造,例如:上顎鼻竇、下顎齒槽神經。
  • 可用骨頭的寬度:頰(唇)側骨板( facial plate) 及舌(腭)側骨板( lingual plates) 之間的距離,骨頭的寬度會影響可置入的植體直徑,一般來說來,4mm直徑的植體,至少需要有6mm的骨頭寬度。
  • 可用的骨頭長度:這個空間受限於相鄰自然牙與植體,一般來說,要植入的植體與自然牙至少必須維持1.5mm,與植體則為3mm,為較安全的範圍。

剩餘骨量可分為四類

在1980年代,學者Misch已針對齒槽骨剩餘骨量與缺損狀況進行分類,並提出重建上的建議。他將剩餘的齒槽骨依骨量分為以下A~D四類。[1][2]

  • A類骨量充足(abundant bone): 齒槽骨寬度>5mm,高度>10~13mm,有足量骨頭。
  • B類骨量一般(Barely Sufficient Bone): 齒槽骨寬度約2.5–5 mm,高度10~13mm。
  • C類中度到重度萎縮(Compromised Bone):齒槽骨已嚴重吸收,長度、寬度皆不足。
  • D類嚴重萎縮(Deficient Bone):齒槽骨幾乎已完全吸收。
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▲植牙區牙脊骨量可分為以上四類

以上四種類型, A類牙脊擁有最理想的植牙條件,由於骨頭高度寬度足夠,無需進行補骨。B類型仍有適量骨頭,經由補骨,仍可植入常規的植體。C、D類型,由於骨頭已有嚴重缺損,強烈建議必須先行補骨,將齒槽骨調整到合適的條件,才能進行植牙。

在齒槽骨極度萎縮的狀況下,甚至必須改採特殊力學設計的植體——All-on-4全口速定植牙,以完成重建。

骨頭品質對骨整合的影響

骨頭的質地、密度與結構都會影響骨整和的結果。人體的206塊骨頭,外層是堅硬的皮骨質(Cortical),因為結構密緻,又稱作「緻密骨」(compact bone)。

內層是結構鬆散的「枝狀骨」,富含骨小樑(Trabecular),有負責骨頭代謝的造骨細胞和破骨細胞,由於外形似海綿,因此又稱為海綿骨(Spongy Bone)。

一般成人骨頭約80%為緻密骨,20%為海綿骨,不過不同部位的成分組成比例並不相同,同時也受到患者個別狀況的影響。齒槽骨亦為同樣的狀況。

骨頭密度有多種分類法,參考學者Carl E Misch的分類法 根據皮骨質和海綿骨含量比例,將缺牙區牙嵴之骨密度分為D1~D4四類 [1][4][5]。

  • D1:這類齒槽骨,骨質密度最高,幾乎全為緻密骨。
  • D2:外層的緻密骨很厚,包圍著核心的海綿骨。 
  • D3:外層的緻密骨較薄,包圍著較大比例的海綿骨。
  • D4:骨質密度最低,幾乎都是海綿骨,外層的緻密骨很薄。

骨頭品質會影響骨整合,一般認為D2骨能有優秀的骨整合。緻密骨必須有一定的比例,才能提供強度,擁有良好的初期穩定性(initial stability),但如果骨頭太硬,須留意植入的過程溫度容易太高的問題。不過最令人擔心的是骨密度最低的D4骨,就像將樹種入泥沼般的土壤,會有穩定度的問題。但並不代表骨頭條件不佳就不能植牙,醫師必須透過術前的審慎評估,進行手術計畫的調整,在準備工作完善的狀況下,一樣可能克服不足的條件,提升臨床效果。

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▲學者Carl E Misch 將牙嵴之骨密度分為四類 ,D1皮骨質最厚,依序遞減,D4 皮骨質最薄、幾乎是結構鬆散的海綿骨。[5]

如何判斷骨頭條件

要判斷齒槽骨的高度、寬度、長度必須在手術計畫擬定前,進行X光與電腦斷層掃描,兩者的差異以及如何判讀,在這篇文章有詳盡說明:植牙有哪些地雷區,教你看懂X光片

那麼該如何判斷齒槽骨的密度呢?一般來說,各個缺牙部位骨頭密度有其特異性,例如上顎後牙區最常出現D4 骨,而下顎骨最常出現D2骨,此外,經驗豐富的手術醫師在齒槽骨鑽孔的時候,可以感覺到不同密度的骨頭,鑽孔的難易度、力量、所需的轉速皆有差異,透過手術的觸感以觀察到骨頭的密度等等,不過這些的方式都只能粗略判斷,不適合用以擬定精確的手術計畫。

要判斷骨密度,還是得透過儀器的測量。在傳統X光中,由於緻密骨可能會遮蓋住海綿骨的密度,能給予的資訊有限。要評估骨頭的密度,還是必須靠較為先進的3D電腦斷層掃描。在電腦斷層掃描影像中,才可以明確呈現骨頭的CT值。

  • D2:外層的緻密骨很厚,包圍著核心的海綿骨。 
  • D3:外層的緻密骨較薄,包圍著較大比例的海綿骨。
  • D4:骨質密度最低,幾乎都是海綿骨,外層的緻密骨很薄。

骨頭品質會影響骨整合,一般認為D2骨能有優秀的骨整合。緻密骨必須有一定的比例,才能提供強度,擁有良好的初期穩定性(initial stability),但如果骨頭太硬,須留意植入的過程溫度容易太高的問題。不過最令人擔心的是骨密度最低的D4骨,就像將樹種入泥沼般的土壤,會有穩定度的問題。但並不代表骨頭條件不佳就不能植牙,醫師必須透過術前的審慎評估,進行手術計畫的調整,在準備工作完善的狀況下,一樣可能克服不足的條件,提升臨床效果。

可用的骨頭高度:從齒槽脊頂到相對應的解剖構造為可用的骨頭高度。可用距離受限於重要解剖構造,例如:上顎鼻竇、下顎齒槽神經。 可用骨頭的寬度:頰(唇)側骨板( facial p (1)

▲電腦斷層掃描可透過數值呈現骨頭的密度。

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▲CT值的單位為(HU),數值越高代表骨頭密度越高。[6]

精確評估,擬定手術計畫

綜合以上來看,各項學者的分類讓植牙前骨量與密度的評估更加系統化,院所也必須有合適的設備才能對骨頭條件做出精確的評估。但由於病患個體差異極大,因此手術前醫師除了確認好患者的個別條件,也並熟悉各種狀況與擁有應變的專業,才能做出最理想的設計與術前準備工作,以達到良好的骨整合與長期穩定。

參考文獻:
[1] Misch CE. Implant Prosthetics 2015
[2] Patil, Dipti. (2016). Maxillary ridge expansion followed by immediate implant placement: A clinical case report. International Journal of Current Research
[3].Choi, Yeon-Jo & Jun, Sang Ho & Song, Young-Dae & Chang, Myoung-Woo & Kwon, Jong. (2011). CT Scanning and Dental Implant. 10.5772/19250. 
[4] Elsayed MD (2019) Biomechanical Factors That Influence the Bone-Implant-Interface. Res Rep Oral Maxillofac Surg 3:023. doi.org/10.23937/iaoms-2017/1710023
[5]Nandal, Shikha & Ghalaut, Dr & Shekhawat, Dr & Nagar, Dr. (2011). Osseointegration in Dental Implants: A Literature Review. Indian Journal of Applied Research. 4. 411-413. 10.15373/2249555X/July2014/129. 
[6]Arosio, Paolo & Moschioni, Monica & Banfi, Luca & Stefano, Danilo. (2015). An Intraoperative Site-specific Bone Density Device: A Pilot Test Case. The journal of contemporary dental practice. 16. 697-703. 10.5005/jp-journals-10024-1743.