教你看懂X光片

「先去照一下X光吧!」


也許你也有過這樣的經驗,看牙看到一半,被醫師叫去補拍一張X光。


醫師在判斷疾病時,武器可不少,可以運用敲診、觸診、視診、或運用器械等方式幫助診斷,當醫師懷疑患者有肉眼無法確認的牙科問題時,就會透過X光來幫助診斷。它就像醫師的透視眼,沒有它只能瞎子摸象,憑空去想像肉眼看不到的病灶與組織結構。


尤其像植牙這種非常精密的手術,除了X光片,還要拍3D斷層掃描,讓醫師精準掌控骨頭狀況、牙周狀況、重要的神經血管走向、鼻竇的分佈位置,以訂定合適的手術計畫。這些都得幾釐米幾釐米計算,分毫不差的避開風險區域,才能確保植牙成功與安全。


這篇文章我將和您分享,哪些區域是人工植牙必須避開的地雷區,如何在X光上簡易進行判讀,了解醫師在X光上比手畫腳時,到底在說什麼。有更清楚的認識,以利後續安心進行治療。

X光成像原理

X-ray(X光)是德國物理學家Wilhelm Rontgen 在1895年進行實驗時,無意中發現的,因為當時對這個新發現的射線不太了解,因此以「X」這個象徵未知的符號來命名。


X光能夠成為醫師的判斷依據,主要是由於口腔內的軟硬組織密度不同,對輻射吸收與阻擋的能力也不同,當X光射線束穿透不同組織後,抵達成像板的X光劑量會有所差異,便會呈現黑白深淺不一的陰影。


硬組織如骨頭會吸收較多的X光量,在影像IP板上會呈現泛白,如果是軟組織、蛀牙空腔、或者是鼻竇,因為組織的密度較低,則在感光的ip板上呈現黑色陰影。有沒有蛀牙、骨頭破壞的狀況如何,許多問題透過這些成像一目暸然。

教你看X光 (1)

牙科X光分為幾種不同類型

一般來說,在設備比較齊全的院所,都會為初診病患拍攝環口X光片(Panoramic x-ray),以了解口腔的整體狀況,有多少蛀牙、缺牙、齒槽骨、顳顎關節,牙齒排列等情形....先做初步的通盤了解,以利安排後續的治療計畫。

教你看X光


進行環口X於光檢查時,機器會繞著頭頸部旋轉進行整圈的偵測掃描,顯影劑及膠片都在口外,由可以完整呈現顳顎關節、全部牙齒、緊鄰的鼻腔及鼻竇的結構,是植牙或矯正診斷治療時不可或缺的依據。


不過環口X光無法仔細呈現細部影像,必要時,會再安排局部X光的口內攝影,例如根尖片( Periapical film, PA)、咬翼片(Biet-Wing film)、咬合片(Occlusal film)。


將一小片塑膠放進患者的口腔,清楚呈現單顆或少數顆牙齒與周圍組織的狀態,常用於牙縫蛀牙、根尖病灶的治療、牙周治療、或牙齒外傷等。

人工植牙前的X光診斷


環口X光可以大致呈現缺牙區的齒槽骨狀況,及神經血管位置走向。但環口X光還是2D影像,會有影像重疊,比例失真的問題。要進一步進行植牙診斷,必需再拍電腦斷層掃描(Computerized Tomography),設備透過旋轉、環繞等方式360度蒐集患者不同角度的資料,資訊再一步經由高階電腦進行數位幾何處理,重建立體的(三維、3D)的斷層影像,讓醫師在不必翻瓣的情況下就能評估齒槽骨的長度、高度、寬度、密度、角度、形狀,並精準掌握神經、血管、上顎竇的位置。

植牙手術地雷區

這些地方為什麼需要拍攝X光?

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下顎齒槽神經管

如若傷及,有會導致顏面麻木的可能

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上顎竇腔室

鑽針若不慎刺穿,極可能導致發炎感染

下顎植牙地雷區:下齒槽神經

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「下齒槽神經」為三叉神經的一個分支,也是我們下顎植牙時,要最小心的區域。


從X光上看,那兩條黑色長條狀的管子,就是下齒槽神經。下齒槽神經負責掌管下顎、下唇、下巴的感覺,如果手術時,誤觸下齒槽神經,雖然不會影響唇口的實際活動,但可能造成受損神經同側的嘴唇下巴感覺遲鈍或過於敏感,麻木、甚至完全喪失感覺。這種麻痺與異常感,持續的時間不太一定,通常數天到數週不等,多數人半年內可恢復正常,但也可能造成永久性的麻木,不可逆的損傷。


因此下顎植牙時,如何避開這個地雷區,成了牙醫師們重要的任務。在進行手術前,必須透過X光及電腦斷層掃描取得3D立體影像,明確掌握下顎管的走向與位置,不可鑽鑿到這些區域。


根據文獻,植體主體至少要與神經管保持2mm的距離,而在齒槽骨鑽孔時所用的鑽針,又比植體長1mm,也就是說,要再多預留1mm,總共3mm,才能確保不傷及神經。舉例來說,如果植體是10mm,齒槽骨的高度至少必須要有13mm,才在安全範圍。


植牙是相當精密的手術,失之毫釐,差以千里,醫師的手要穩妥,術前透過精密儀器評估,確保在安全區域執行,以降低後遺症的風險。

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上顎植牙地雷區:上顎竇

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人體的頭顱共有八個鼻竇,兩兩對稱成對,上顎竇(Nasal sinus)是其中最大的一對,位在上顎後牙區上方的空腔,口腔與上顎竇就像上下樓的關係,會互相影響,且上排齒列和上顎竇之間僅僅隔著一層骨頭和鼻竇膜,在上顎後牙區植牙時,上顎竇往往是牙醫師最需要留意的高風險區域。


事實上,由於解剖構造的差異,人類上顎骨頭條件,本來就比下顎差,而且每個人的上顎竇大小都有差異,鼻竇越大的人,上顎牙床就會比較薄,亞洲人普遍上顎骨頭的條件偏差,上顎後牙植牙一般被視為較困難的手術。 


如果上顎後方的大、小臼齒缺牙過久,骨頭會逐漸被吸收,導致「上顎竇氣室化」。也就是說,上方的上顎竇慢慢往下擠壓擴張,佔據部分原本屬於上顎骨的位置,此時如果直接進行植牙,會因為上顎骨已經變薄,不能容納植體的直徑與長度,植體就會直接穿入鼻竇腔中,必須先透過「上顎竇增高術」(Sinus Lifting),將上顎竇頂上去,騰出空間補入骨粉,讓骨頭長回來,再進行後續的植牙療程。


如果植體打穿上顎竇,有可能造成鼻竇感染或鼻竇炎,因此術前輔助審慎的電腦斷層掃描與X光評估是絕對少不了的。以下我就我的真實案例,帶大家一起看看醫師究竟是如何判讀X光片與斷層掃描圖。

案例解析

教你看懂X光片 (5)

這是一位40多歲骨頭嚴重萎縮的婦女,來找我時已經被很多家牙醫退貨,從這張全口X光片可以看出來,骨薄如紙無法植牙 。再一起看看下面(圖一)這張電腦斷層掃描圖,黑色的空腔就是鼻竇腔,可以清楚的看出,骨頭已經嚴重吸收,只剩下1.71mm的高度,而植牙的前提是骨頭的高度至少要達到10mm。此時如果直接將10mm的植體直接置入,大部分的植體將直接穿入鼻竇腔內,後果不堪設想。

 

教你看懂X光片 (6)

上方(圖二)白色的區域就是做鼻竇增高術時,補進去的骨粉。為了增加骨頭的體積,我為該患者進行了上顎竇增高術的側窗補骨,在上顎竇側方開一個窗口,慢慢以骨膜剝離器將竇膜剝離並往上頂,撐出空間填入骨粉,讓骨頭生長回來,過程可見下方影片。

 

要在這家植牙嗎?硬體也是不容忽視的一環

早期植牙還不普及時,想在診所植牙,還得到放射中心或大型醫院,才能進行電腦斷層掃描,等個三天結果出來,再進行評估,安排後續治療。


現在方便多了,只要選擇設備完善的診所,像板橋蒔美這樣的植牙中心,無論專科醫師的素質與設備都足以媲美大型醫院,願意投入大量資本在先進精良的儀器上,為手術安全嚴格把關。


不過時至今日,仍偶爾會聽聞,純憑手感與經驗植牙的恐怖狀況,讓我不禁為病人捏一把冷汗。


還是要提醒諸位,醫療博大精深,仍必須借助科技的幫助,在進行植牙手術或複雜的牙科手術前,除了醫師的專業,硬體的評估也是不容忽視的環節。

 

江政倫醫師-Dr-Cheng-Lun-Chiang-580x582

江政倫 醫師

板橋蒔美院長/北大蒔美主治醫師/三重蒔美主治醫師/汐止蒔美主治醫師/蒔美牙醫集團執行長