「先去照一下Ｘ光吧！」
也許你也有過這樣的經驗，看牙看到一半，被醫師叫去補拍一張Ｘ光。
醫師在判斷疾病時，武器可不少，可以運用敲診、觸診、視診、或運用器械等方式幫助診斷，當醫師懷疑患者有肉眼無法確認的牙科問題時，就會透過Ｘ光來幫助診斷。它就像醫師的透視眼，沒有它只能瞎子摸象，憑空去想像肉眼看不到的病灶與組織結構。
尤其像植牙這種非常精密的手術，除了Ｘ光片，還要拍3Ｄ斷層掃描，讓醫師精準掌控骨頭狀況、牙周狀況、重要的神經血管走向、鼻竇的分佈位置，以訂定合適的手術計畫。這些都得幾釐米幾釐米計算，分毫不差的避開風險區域，才能確保植牙成功與安全。
這篇文章我將和您分享，哪些區域是人工植牙必須避開的地雷區，如何在Ｘ光上簡易進行判讀，了解醫師在Ｘ光上比手畫腳時，到底在說什麼。有更清楚的認識，以利後續安心進行治療。
Ｘ光成像原理
X-ray(Ｘ光)是德國物理學家Wilhelm Rontgen 在1895年進行實驗時，無意中發現的，因為當時對這個新發現的射線不太了解，因此以「Ｘ」這個象徵未知的符號來命名。
Ｘ光能夠成為醫師的判斷依據，主要是由於口腔內的軟硬組織密度不同，對輻射吸收與阻擋的能力也不同，當Ｘ光射線束穿透不同組織後，抵達成像板的Ｘ光劑量會有所差異，便會呈現黑白深淺不一的陰影。
硬組織如骨頭會吸收較多的Ｘ光量，在影像IP板上會呈現泛白，如果是軟組織、蛀牙空腔、或者是鼻竇，因為組織的密度較低，則在感光的ip板上呈現黑色陰影。有沒有蛀牙、骨頭破壞的狀況如何，許多問題透過這些成像一目暸然。
牙科Ｘ光分為幾種不同類型
一般來說，在設備比較齊全的院所，都會為初診病患拍攝環口Ｘ光片(Panoramic x-ray)，以了解口腔的整體狀況，有多少蛀牙、缺牙、齒槽骨、顳顎關節，牙齒排列等情形....先做初步的通盤了解，以利安排後續的治療計畫。
進行環口Ｘ於光檢查時，機器會繞著頭頸部旋轉進行整圈的偵測掃描，顯影劑及膠片都在口外，由可以完整呈現顳顎關節、全部牙齒、緊鄰的鼻腔及鼻竇的結構，是植牙或矯正診斷治療時不可或缺的依據。
不過環口Ｘ光無法仔細呈現細部影像，必要時，會再安排局部Ｘ光的口內攝影，例如根尖片（ Periapical film, PA）、咬翼片(Biet-Wing film)、咬合片(Occlusal film)。
將一小片塑膠放進患者的口腔，清楚呈現單顆或少數顆牙齒與周圍組織的狀態，常用於牙縫蛀牙、根尖病灶的治療、牙周治療、或牙齒外傷等。
人工植牙前的Ｘ光診斷
環口Ｘ光可以大致呈現缺牙區的齒槽骨狀況，及神經血管位置走向。但環口Ｘ光還是2D影像，會有影像重疊，比例失真的問題。要進一步進行植牙診斷，必需再拍電腦斷層掃描（Computerized Tomography），設備透過旋轉、環繞等方式360度蒐集患者不同角度的資料，資訊再一步經由高階電腦進行數位幾何處理，重建立體的（三維、3D）的斷層影像，讓醫師在不必翻瓣的情況下就能評估齒槽骨的長度、高度、寬度、密度、角度、形狀，並精準掌握神經、血管、上顎竇的位置。
植牙手術地雷區
這些地方為什麼需要拍攝Ｘ光?
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下顎齒槽神經管
如若傷及，有會導致顏面麻木的可能
上顎竇腔室
鑽針若不慎刺穿，極可能導致發炎感染
下顎植牙地雷區：下齒槽神經
「下齒槽神經」為三叉神經的一個分支，也是我們下顎植牙時，要最小心的區域。
從Ｘ光上看，那兩條黑色長條狀的管子，就是下齒槽神經。下齒槽神經負責掌管下顎、下唇、下巴的感覺，如果手術時，誤觸下齒槽神經，雖然不會影響唇口的實際活動，但可能造成受損神經同側的嘴唇下巴感覺遲鈍或過於敏感，麻木、甚至完全喪失感覺。這種麻痺與異常感，持續的時間不太一定，通常數天到數週不等，多數人半年內可恢復正常，但也可能造成永久性的麻木，不可逆的損傷。
因此下顎植牙時，如何避開這個地雷區，成了牙醫師們重要的任務。在進行手術前，必須透過Ｘ光及電腦斷層掃描取得3D立體影像，明確掌握下顎管的走向與位置，不可鑽鑿到這些區域。
根據文獻，植體主體至少要與神經管保持2mm的距離，而在齒槽骨鑽孔時所用的鑽針，又比植體長1mm，也就是說，要再多預留1mm，總共3mm，才能確保不傷及神經。舉例來說，如果植體是10mm，齒槽骨的高度至少必須要有13mm，才在安全範圍。
植牙是相當精密的手術，失之毫釐，差以千里，醫師的手要穩妥，術前透過精密儀器評估，確保在安全區域執行，以降低後遺症的風險。
上顎植牙地雷區：上顎竇
人體的頭顱共有八個鼻竇，兩兩對稱成對，上顎竇(Nasal sinus)是其中最大的一對，位在上顎後牙區上方的空腔，口腔與上顎竇就像上下樓的關係，會互相影響，且上排齒列和上顎竇之間僅僅隔著一層骨頭和鼻竇膜，在上顎後牙區植牙時，上顎竇往往是牙醫師最需要留意的高風險區域。
事實上，由於解剖構造的差異，人類上顎骨頭條件，本來就比下顎差，而且每個人的上顎竇大小都有差異，鼻竇越大的人，上顎牙床就會比較薄，亞洲人普遍上顎骨頭的條件偏差，上顎後牙植牙一般被視為較困難的手術。
如果上顎後方的大、小臼齒缺牙過久，骨頭會逐漸被吸收，導致「上顎竇氣室化」。也就是說，上方的上顎竇慢慢往下擠壓擴張，佔據部分原本屬於上顎骨的位置，此時如果直接進行植牙，會因為上顎骨已經變薄，不能容納植體的直徑與長度，植體就會直接穿入鼻竇腔中，必須先透過「上顎竇增高術」（Sinus Lifting），將上顎竇頂上去，騰出空間補入骨粉，讓骨頭長回來，再進行後續的植牙療程。
如果植體打穿上顎竇，有可能造成鼻竇感染或鼻竇炎，因此術前輔助審慎的電腦斷層掃描與Ｘ光評估是絕對少不了的。以下我就我的真實案例，帶大家一起看看醫師究竟是如何判讀Ｘ光片與斷層掃描圖。
案例解析
這是一位40多歲骨頭嚴重萎縮的婦女，來找我時已經被很多家牙醫退貨，從這張全口Ｘ光片可以看出來，骨薄如紙無法植牙 。再一起看看下面(圖一)這張電腦斷層掃描圖，黑色的空腔就是鼻竇腔，可以清楚的看出，骨頭已經嚴重吸收，只剩下1.71mm的高度，而植牙的前提是骨頭的高度至少要達到10mm。此時如果直接將10mm的植體直接置入，大部分的植體將直接穿入鼻竇腔內，後果不堪設想。
上方(圖二)白色的區域就是做鼻竇增高術時，補進去的骨粉。為了增加骨頭的體積，我為該患者進行了上顎竇增高術的側窗補骨，在上顎竇側方開一個窗口，慢慢以骨膜剝離器將竇膜剝離並往上頂，撐出空間填入骨粉，讓骨頭生長回來，過程可見下方影片。
要在這家植牙嗎？硬體也是不容忽視的一環
早期植牙還不普及時，想在診所植牙，還得到放射中心或大型醫院，才能進行電腦斷層掃描，等個三天結果出來，再進行評估，安排後續治療。
現在方便多了，只要選擇設備完善的診所，像板橋蒔美這樣的植牙中心，無論專科醫師的素質與設備都足以媲美大型醫院，願意投入大量資本在先進精良的儀器上，為手術安全嚴格把關。
不過時至今日，仍偶爾會聽聞，純憑手感與經驗植牙的恐怖狀況，讓我不禁為病人捏一把冷汗。
還是要提醒諸位，醫療博大精深，仍必須借助科技的幫助，在進行植牙手術或複雜的牙科手術前，除了醫師的專業，硬體的評估也是不容忽視的環節。
江政倫 醫師
板橋蒔美院長／北大蒔美主治醫師／三重蒔美主治醫師／汐止蒔美主治醫師／蒔美牙醫集團執行長
